Biodata Anggota IPMASI

BIODATA 

1.      Nama lengkap                   : ………………………………………………………. 

2.      Nama panggilan                : ……………………………………………………….

3.      TTL                                   : ………………………………………………………

4.      Agama                               : ………………………………………………………

5.      Jenis kelamin                     : ……………………………………………………….

6.      Alamat lengkap                 : ……………………………………………………….

7.      Anak ke                             : ………………………………………………………

8.      Golongan darah                : ……………………………………………………….

9.      No. Hp                              : ………………………………………………………

10.  Hobby / Bakat                   : ………………………………………………………

11.  Sekolah asal                      : ………………………………………………………

12.  Pendidikan                                   

a.       Perguruan tinggi          : ……………………………………………………….

b.      Fakultas                       : ………………………………………………………

c.       Jurusan/P.studi            : ……………………………………………………….

d.      Angkatan                    : ……………………………………………………….

13.  Nama orang tua    

a.       Ayah                           : ………………………………………………………

b.      Ibu                               : ………………………………………………………

14.  Pekerjaan orang tua

a.       Ayah                           : ………………………………………………………

b.      Ibu                               : ………………………………………………………

15.  Alamat orang tua

a.       Kecamatan                  : ………………………………………………………

b.      Kelurahan                    : ………………………………………………………

c.       Jalan                            : ………………………………………………………

d.      RT/RW                        : ………………………………………………………

e.       No. Rumah                  : ………………………………………………………

Pas Foto 3 x 4

Subi,   13 Desember 2008